Le système de santé US : un cauchemar sans fin ?

Un article qui explique ce qu'il en est de la privatisation de l'assurance maladie aux US. On apprend qu'un des assureurs n'est autre qu'un des plus gros actionnaires de Philip Morris, $grosse industrie du tabac... pour vendre encore plus de cigarettes, ils vont jusqu'à désinformer et minimiser les risques encourus par le tabagisme. Le profit. Toujours le profit.

Le système de santé US : un cauchemar sans fin ?

par Beat Ringger

Les politiciens bourgeois, en charge de la santé, réclament une refonte en profondeur du système de santé suisse. Bon nombre de recettes prônées pour réaliser cette transformation sont inspirées des Etats-Unis: marché et concurrence, Managed Care, HMO, assureurs maladie au pouvoir accru, accès illimité pour les prestataires orientés vers le profit.

Or, dans notre pays, le système de santé US et son évolution sont assez mal connus. Ce qui est devenu réalité aux USA est le rêve des Suisses de tendance bourgeoise. Cette réalité n'est pas seulement dure pour les personnes socialement défavorisées car elle pèse de plus en plus sur la société. En effet, les coûts ne sont plus maîtrisés, et parallèlement, la couverture sanitaire des couches plus pauvres de la population se dégrade progressivement.

Afin de lancer des discussions sur le système de santé américain, le ssp organise  avec le concours de SGSG (Association suisse pour un système de santé social) une série de conférences données par le professeur David Himmelstein de la prestigieuse Harvard Medical School de Boston (voir ne66.htm).

Dans une interview accordée au quotidien Tages-Anzeiger au début de cette année, Christoph Blocher explique qu'il souhaiterait tout bonnement supprimer l'assurance maladie obligatoire ? comme c'est déjà le cas aux USA, où il n'existe plus d'assurance obligatoire, mais où 16% de la population (45 millions de personnes) vivent sans couverture. Cette situation entraîne bien sûr des conséquences graves pour les personnes concernées.

Conséquences d'un défaut de couverture d'assurance

En général, les personnes ne sont assurées aux USA que pour le cas où elles disposent d'un rapport de travail fixe. Les primes pour la conclusion d'une police d'assurance individuelle sont ainsi nettement plus élevées que celles pour une couverture collective contractée par une entreprise. Or, tout assuré qui perd son emploi perd aussi souvent la couverture d'assurance car il ne peut plus se permettre de verser des primes plus chères.

Comme c'est le cas, par exemple, de Harold Kilpatrick de Dyersburg de l'état du Tennessee. Souffrant de schizophrénie, le jeune homme de 26 ans a perdu son travail chez FedEX, à la suite de quoi on lui a refusé tout traitement et le programme de soutien médical "Tenncare" (application locale du programme national "Medicare"), ne lui a pas accordé le soutien financier nécessaire. L'état de santé de Kilpatrick s'est détérioré et le 17 septembre 2003 il a pris en otage un groupe d'étudiants du collège Dyersburg State Community. Après avoir blessé deux personnes, il a été abattu par la police (Colson 2003).

Ou l'histoire de Nick Might, 25 ans. Might souffre de neurofibromatose, une maladie héréditaire qui entraîne des tumeurs dans tout le corps et sur la peau. Lui aussi a perdu son emploi et par conséquent la couverture d'assurance. Célibataire et sans enfants, il ne disposait d'aucun droit à une prise en charge de l'Etat et devait payer lui-même toutes les factures du médecin, raison pour laquelle il a cumulé une dette de 20 000 dollars US en l'espace de quelques mois. Might a dû changer le numéro de téléphone pour tenir à distance diverses sociétés de poursuites (Colson 2003).

Les chiffres d'un sondage régulièrement réalisé auprès de la population américaine concernant les aspects financiers de l'approvisionnement médical - ledit "Commonwealth Fund Biennial Health Insurance Survey" - révèlent d'ailleurs cette situation désastreuse. A en croire cette enquête, 37% de tous les adultes entre 19 et 64 ans ont indiqué en 2003 que pour des raisons de coûts, ils avaient des difficultés à se procurer la couverture médicale dont ils auraient besoin. Cette part a augmenté de 8% depuis 2001.

La détérioration de la situation touche surtout les couches de population les plus défavorisées. En effet, plus de la moitié (52%) des adultes entre 19 et 64 ans, et qui vivent dans un ménage dont le revenu est inférieur à 20 000 dollars US, ne disposaient en 2003 d'aucune couverture d'assurance durant un certain temps. Ce manque de protection est encore aggravé par une pratique de plus en plus exercée par les hôpitaux, à savoir que les non-assurés sont facturés à un degré supérieur que les assurés! Or, les assurances ne remboursent que les prix fixés dans le contrat et les personnes sans couverture, quant à elles, ne peuvent pas se défendre contre des prix surfaits.

Rien d'étonnant donc que 41% de tous les adultes indiquent qu'ils ont des difficultés à régler les factures d'hôpital et de médecin. 18% ont épuisé leur fortune pour les factures médicales et 8,2% sont obligés de faire des dettes. Et 11% des personnes avouent qu'en raison des charges médicales, elles ne sont plus capables de subvenir aux frais élémentaires couvrant nourriture, logement ou chauffage (toutes les indications de Collins 2004). En résumé, ce système de santé anti-social entraîne un nombre croissant d'Américains dans une grande pauvreté.

Orientation vers le profit: une entreprise coûteuse?

Ces chiffres et destins contrastent de manière choquante avec les salaires des cadres de compagnies d'assurance. En effet, le salaire moyen des PDG des douze plus grandes sociétés d'assurance maladie américaines se monte à 15,2 millions de dollars, ce qui revient à plus de 66 000 dollars par journée de travail (Graef Crystal, expert Bloomberg concernant "Executive Pay", 8.10.04, site Bloomberg).

Nulle part ailleurs dans le monde, la part des prestataires de santé orientés vers le profit est aussi élevée qu'aux USA. Les entreprises à but lucratif dominent le secteur des EMS, des cliniques psychiatriques et de réhabilitation, les HMO (réseaux ambulatoires privés) et les centres de dialyse. Déjà 13% des hôpitaux pour soins aigus ont passé sous le contrôle d'investisseurs privés (Himmelstein et Whoolhandler, 2004).

Le marché est garant d'efficacité, selon le dogme néolibéral. Mais la réalité ne se conforme pas à ce dogme : en effet, les cliniques contrôlées par des investisseurs optimisent le profit, pas les coûts !

Cela revient cher à la population. Bien que des hôpitaux orientés vers le profit économisent fréquemment avec les salaires du personnel, leurs prestations sont beaucoup plus chères que celles d'entreprises similaires sans but lucratif. Une étude comparative (P.J. Devereaux et al) datant de 2004 en arrive à la conclusion que les établissements hospitaliers tournés vers le profit facturent 19,95% plus de frais pour leurs prestations que les autres sans but lucratif. Les jugements pour gestion déloyale ne sont pas rares. La plus importante entreprise hospitalière, Columbia/HCA, a dû verser 1,7 milliards de dollars d'amende et d'arriérés pour des factures dépassant le montant officiel, des multiplications de factures de la même prestation, voire de faux diagnostics; la deuxième en importance, Tenet, a versé 700 millions de dollars pour des actions frauduleuses comparables (Sullivan 2003).

La non-transparence d'un système de santé déréglementé fait exploser les frais administratifs: en 2003, ils se montaient à 399,4 milliards de dollars aux USA (calculés sur 1660,5 milliards de dollars de coûts de santé au total), ce qui revient à 24% des frais intégraux. Cette part dépasse de deux fois celle du Canada (Himmelstein et al, 2003).

Ces chiffres se répercutent inévitablement sur les comptes généraux. En effet, la part qu'occupent les coûts de la santé dans le PIB n'est nulle part aussi élevée qu'aux Etats-Unis: 14,6% en 2002 (la Suisse se place en deuxième position avec 11,2%).

Managed Care et HMO: bilan négatif

Aux USA, la signification des Health Maintenance Organisations (HMO) a pris de l'ampleur: si, en 1985, seul 7% de la population était affiliée à une HMO, cela en fait maintenant un tiers (83 de personnes en 1999, Sullivan 2003).

Une HMO relie assurance et prestation fournie: elle offre des palettes de prestations basées sur les primes, des prestations qu'elle fournit elle-même, ou par le biais de sociétés contractuelles.

Les investisseurs orientés vers le gain n'ont en fait rien avoir avec les besoins de la santé publique. Par exemple, plusieurs assureurs maladie des USA -ils font partie des plus grands propriétaires de HMO - investissent parallèlement dans l'industrie du tabac! Et cela a des conséquences: Cigma, la plus importante HMO des Etats-Unis, a informé régulièrement ses membres du tabagisme en minimisant ses répercussions. Ces "informations" étaient fournies d'entente avec Philip Morris. Cigma détient des actions de Philip Morris pour une valeur de 38,6 millions de dollars (Himmelstein et al, 2001).

Vers la fin des années 80, le système de santé américain a connu un taux de croissance des coûts de deux chiffres. L'encouragement des HMO a été, dans le meilleur des cas, présenté comme le moyen le plus sûr pour freiner ces frais. La montée des coûts s'est provisoirement établie à 5,4% en moyenne toutefois aux dépens de la qualité du réseau des soins. Déjà en 1996, la majorité des citoyens américains ont refusé les HMO, mais beaucoup de clients n'ont pas la possibilité de changer pour revenir chez leur médecin privé car, de par leur contrat d'assurance, ils dépendent d'une HMO.

La baisse de qualité de ces organisations n'est pas seulement constatée par les personnes concernées, elle est aussi confirmée par les statistiques. Il ressort d'une étude réalisée sur une longue période ("Rand Health Insurance Experiment") que les patients malades ayant un revenu plus modeste doivent s'attendre à un risque de décès de 21% plus élevé dans une HMO que s'ils étaient pris en charge par un médecin exerçant en cabinet privé (Himmelstein et al 2001).

Dans l'intervalle toutefois, les grandes HMO ont consolidé leur position, voire même atteint un quasi monopole, les coûts de la santé reprenant par conséquent l'ascenseur.

Pour toutes ces raisons, ce ne sont de loin pas seulement les critiques de gauche qui tirent un bilan négatif. En janvier 1999, le Wall Street Journal se pose la question: "Si le système de Managed Care est incapable de contrôler les coûts, alors quel avenir a-t-il encore mérité?" Le critique le plus renommé des HMO s'appelle Paul Ellwood, réputé pour le fait qu'il était l'inventeur de ces organisations (encore sous l'administration de R. Nixon dans les années 70). Or, en mai 1999, il a qualifié la qualité des HMO comme "honte nationale" après l'avoir appris à ses dépens: il a pu éviter une paraplégie uniquement parce que il s'est défendu régulièrement contre les prescriptions catastrophiques des médecins et du personnel soignant au sein d'une HMO (Sullivan 2003).

La crise s'accentue

L'économiste en matière de santé, l'Américain Stephen Heffler, estime que les coûts de la santé aux USA augmenteront ces prochaines années de 7,3% et en 2012, ils s'élèveront à 17,7% du PIB (Heffler 2003). A cet égard, il convient de remarquer que l'économie US affiche des taux de croissance nettement plus élevés que l'économie suisse, en l'occurrence. Le système de santé dans notre pays, en comparaison, a augmenté en moyenne de 2,5% par année durant la période de 1990 à 2001 alors que son économie a accusé une croissance de seulement 0,2% (c'est donc pour cette raison surtout que la part de la santé publique dans le PIB a fortement augmenté en Suisse).

En principe, les employés des Etats-Unis sont assurés par leurs employeurs contre la maladie et les accidents, et les sociétés proposent aussi des couvertures complémentaires pour toute la famille. Néanmoins, ces assurances sont facultatives et comme les primes ont augmenté durant les 4 dernières années de 10 pour cent ou plus annuellement, des détériorations de prestations et des répercussions de coûts en sont les conséquences. De plus en plus d'employeurs augmentent les cotisations d'assurance, que les salariés doivent verser eux-mêmes; en outre, ils rendent difficile l'accès à l'assurance en question (temps d'attente suivant l'engagement dans la société, aucune couverture pour les employés travaillant à temps partiel), ou alors ils suppriment simplement toute l'assurance. Selon la "Labor Research Association", c'est pour la première fois en 2003 -depuis 4 décennies- qu'une minorité d'employés (45%) est encore assurée dans l'économie privée contre la maladie (52% en 2000). Pour les personnes travaillant à temps complet, cette part a passé de 76% en 1990 à 56% en 2003 ("Labor Research Association", 2004).

Une fin de cette évolution n'est pas prévisible. La "National Coalition on Health Care" (une grande organisation faîtière dont les ex-présidents Bush, Carter et Ford sont les présidents d'honneur) part du principe que la prime familiale moyenne croîtra jusqu'à 14 500 dollars et qu'elle aura augmenté de plus de 5000 dollars en l'espace de 3 ans. L'organisation craint donc que le nombre de non-assurés passera de 51,2 à 53,7 millions de personnes d'ici 2006.

Les coûts ayant pris l'ascenseur ont fait que le taux d'Etat utilisé pour le financement des coûts de la santé US a également fortement augmenté pour se situer à l'heure actuelle à 60%. Les programmes de financement fédéraux (Medicaid et Medicare, programmes de soutien pour vétérans de guerre et enfants) y prennent une part essentielle. Or, le gouvernement de Bush veut désormais baisser les prestations de ces programmes d'Etat.

Une issue de cette crise n'est pas en vue à terme. Depuis que l'administration Clinton a échoué avec son programme global de réforme en 1994 en raison de l'opposition des lobbys économiques et des Républicains, plus aucune réforme significative n'a été inscrite dans l'agenda du Gouvernement en fonction.

L'exemple des USA montre la nécessité d'une assurance obligatoire et l'importance d'empêcher le plus fortement possible une orientation du capital vers le profit dans le secteur de la santé. Donc, exactement le contraire de ce que les politiciens de droite en charge de la santé font et de ce qui est prévu avec la plupart des projets de révision concernant la LAMal (financement des hôpitaux, Managed Care, participation aux frais, financement des soins).

Système de santé US: mots et chiffres clé

-Les USA ne connaissent pas d'obligation de s'assurer. En effet, 16% de la population (2003) ne sont pas au bénéfice d'une couverture d'assurance.

-La majorité de la population est affiliée à une assurance maladie par le biais de son emploi, ce qui représente un élément de salaire indirect usuel, mais pas prévu dans la loi. Toute la famille de l'employé-e peut être coassurée moyennant une prime avantageuse de l'employeur.

-Le système de santé US est de loin le plus coûteux du monde. Malgré les forts taux de croissance de l'économie américaine (tout le contraire de la situation en Suisse), la part au PIB de la santé publique augmente continuellement et s'élevait à 14,6% en 2002 (CH 11,2%).

-Dans l'ensemble, ses prestations sont de qualité moyenne et distribuées de manière particulièrement anti-sociale. En outre, l'état de santé de la population américaine est loin d'être réjouissant: l'espérance de vie en 1999 était de 73,9 ans (CH: 77,0) pour les hommes et de 79,4 ans (CH: 82,8) pour les femmes.

-Etant donné que le système de santé US n'est guère réglementé, les problèmes d'interface sont énormes et les frais administratifs par conséquent très élevés (24% de toutes les dépenses). En plus, le système n'est pratiquement plus gérable à défaut de réformes en profondeur.

-Les Etats-Unis participent avant tout à deux programmes de financement de la santé publique: Medicare englobe toutes les personnes de plus de 65 ans ainsi que les handicapé-e-s qui ont droit à la "Social Security". Medicare rembourse tant les frais ambulatoires que stationnaires. En 1999, 39 millions de personnes ont put bénéficier de ce système, dont voici le point faible: aux médecins, il est permis d'exiger un supplément privé sur les tarifs réduits de Medicare; de plus en plus de patientes et patients en font d'ailleurs usage.

-Medicaid est le deuxième programme fédéral et peut être demandé par des personnes disposant d'un revenu modeste, voire nul; les divers Etats fixent des limites aux ayants droits. Pas moins de 41 millions d'Américains ont recouru en 1998 aux services de Medicaid. Comme ce système rembourse les frais d'après le principe des montants forfaitaires (prise en charge des prestations par cas), il existe une multitude de prestataires qui n'acceptent plus de patientes et de patients Medicaid.

-La part des frais de santé financés par des recettes fiscales, à savoir 60% environ, est nettement plus élevée que celle en Suisse (25,3% en l'an 2000).

-Le système de santé américain est accessible pratiquement sans limitations aux prestataires orientés vers le profit. Tous les domaines qui se laissent organiser et exploiter de manière profitable sont dominés par des entreprises recherchant le gain, par exemple deux tiers de toutes les HMO.

-HMO (assurances fournissant parallèlement les prestations) jouent un rôle important. Plus de 80 millions de personnes aux Etats-Unis sont affiliées à une telle organisation. Le domaine ambulatoire restant est couvert, à l'instar de la Suisse, par des médecins exerçant en cabinet privé.

Sources : SSP

Posté par Adriana Evangelizt